Виразкова хвороба

Проблема психосоматичних захворювань має важливе медико-соціальне значення. Соціальний стрес  здійснює негативний вплив на здоров‘я населення, особливо під час військових дій.  Він не мобілізує адаптивні механізми організму та викликає різні патологічні процеси. Стрес включає емоційні, вегетативні та соматичні реакції.   Серед пацієнтів гастроентерологічного профілю психосоматичні розлади спостерігаються у значної частини – близько 36-71%.

Стресорні ушкодження шлунку досить поширені й обумовлюють тяжкі ускладнення  та загострення вже існуючої виразкової хвороби.  Окреслено навіть особистісний профіль людей, схильних до розвитку виразкової хвороби: педантизм, сором‘язливість та амбіційність.

В Україні частка виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки сягає 13,3% випадків захворювань шлунково-кишкового тракту. Виразкова хвороба із локалізацією у дванадцятипалій кишці трапляється в 4 рази частіше, ніж у шлунку.  Серед пацієнтів із дуоденальними виразками більше чоловіків, тоді як серед пацієнтів із виразками шлунку співвідношення чоловіків і жінок є приблизно однаковим.

Для  виразкової хвороби характерні такі  психопатологічні синдроми: як тривожно-депресивний,  астенічний з істеричними реакціями,  невротично-неврозоподібний й  підвищена чутливість до змін метеорологічних факторів – метеотропність. Ці синдроми, що супроводжують виразкову хворобу, мають важливе значення  для прогнозу  захворювання, саме у  час – коли йде війна. Пам’ятаємо також про часте й безконтрольне використання препаратів НПЗП як знеболювальних (бойова травма у військових, загострення хронічних спонділоартрозів, артритів тощо).

Факторами ризику виразкової хвороби є :

1. Наявність інфекції H. Pylori (Helicobacter pylori). Встановлено, що інфекція H. Pylori підвищує індивідуальний довічний ризик розвитку виразкової хвороби на 15-20%;
2. Порушення режиму та характеру харчування (тривале вживання грубої їжі, тривалі перерви між прийманням їжі);
3. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем);
4. Нервово-психічний (стресовий) чинник. Несприятливі метеорологічні чинники - різкі коливання метеорологічних умов, характерні для осені й весни, викликають дисфункцію системи нейрогiпофiз-гіпофіз-кора;
5. Підвищення секреції шлункового соку та зниження активності захисних факторів слизової оболонки (мукопротеїнів, бікарбонатів);
6. Обтяжена спадковість. Спадкова схильність до виразкової хвороби виявляється у 40-50% хворих. Ризик розвитку ВХ у кровних родичів хворих у 3-4 рази вищий, ніж у популяції в цілому;
7. Приймання ульцерогенних препаратів (нестероїдних протизапальних препаратів – ​НПЗП, кортикостероїдів тощо). H. pylori та НПЗП діють синергічно, підвищуючи ризик утворення виразок та кровотеч.

До інших причин, які спричиняють виразкову хворобу, належать також:

• синдром Золлінгера – ​Еллісона: гастриносекреторна пухлина призводить до збільшення секреції соляної кислоти, трапляються множинні виразки шлунка та ДПК; 
• гіперпаратиреоз: крім тяжкого перебігу з частими рецидивами, схильністю до кровотеч і перфорації, наявні ознаки підвищеної функції паращитоподібних залоз – ​м’язева слабкість, біль у кістках, спрага, поліурія;
• системний мастоцитоз, істинна поліцитемія, мієлопроліферативні захворювання, що протікають із базофілією (хронічний мієлолейкоз): супроводжуються симптоматичними гастродуоденальними виразками;
• хвороба Крона, целіакія, лімфома чи саркоїдоз, ВІЛ;
• хронічні захворювання внутрішніх органів: симптоматичні виразки спостерігають у хворих на серцеву недостатність, цироз печінки (гепатогенні виразки), хронічний панкреатит (панкреатогенні), хронічне обструктивне захворювання легень, цукровий діабет;
• карциноїдний синдром;
• імуносупресивна терапія та хімієтерапія;
• фізіологічний стрес унаслідок великих опіків або черепно-мозкової травми: часто протікає малосимптомно, характеризується схильністю до шлунково-кишкових кровотеч і високою летальністю.
   

Клінічна картина виразкової хвороби

Клінічна картина залежить від локалізації виразкового дефекту, його розмірів і глибини, секреторної функції шлунка, віку хворого.

Провідним симптомом загострення виразкової хвороби є біль в епігастрії. Біль виявляється у 80-90% хворих. Важливим є   характер, періодичність, час виникнення та зникнення болю, зв’язок із прийняттям їжі. 

• Ранній біль виникає через 0,5-1 год після їжі, поступово стає інтенсивнішим, зберігається протягом 1,5-2 год, зменшується та зникає, залежно від просування шлункового вмісту в ДПК; характерний для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардіального й фундального відділів больові відчуття виникають одразу після прийому їжі.
• Пізній біль виникає через 1,5-2 год після їжі поступово посилюється в міру евакуації вмісту зі шлунка; характерний для виразок пілоричного відділу шлунка та цибулини ДПК.
• «Голодний» (нічний) біль виникає через 2,5-4 год після їжі, зникає після чергового прийому їжі; характерний для виразок ДПК і пілоричного відділу шлунка.
• Поєднання раннього та пізнього болю відзначаються при сполучених або множинних виразках.
• Вираженість болю залежить від локалізації виразкового дефекту (незначний – ​у разі виразок тіла шлунка, різкий – ​у разі пілоричних і позацибулинних виразок ДПК), віку (інтенсивніший у молодих людей), наявності ускладнень.
• Найтиповішими проекціями болю залежно від локалізації виразкового дефекту є такі: при виразках кардіального та субкардіального відділів шлунка – ​ділянка мечоподібного відростка; при виразках тіла шлунка – ​епігастральна ділянка ліворуч від серединної лінії; при виразках пілоричного відділу та ДПК – ​епігастральна ділянка праворуч від серединної лінії.
• Диспепсичний синдром із переважанням печії, а також відрижки кислим, відчуттям тяжкості та переповненості в животі, зниженням апетиту. Зрідка виразкова хвороба супроводжується нудотою, блюванням кислим шлунковим вмістом, яке приносить полегшення. Проте менш ніж у 25% хворих із диспеп­сією при ендоскопії виявляється виразкова хвороба. Відзначено, що у 20% хворих із таким ускладненням виразкова хвороба, як кровотеча, відсутні будь-які симптоми в анамнезі («німі» виразки). Близько 60% хворих із НПЗП‑асоційованими ерозивно-­виразковими ураженнями шлунка не мають попередніх симптомів.
• У зв’язку із самолікуванням пацієнтів перебіг захворювання може бути малосимптомним або безсимптомним.
• Неускладнена виразкова хвороба може протікати безсимптомно (близько 30% літніх пацієнтів). Тому з огляду на практику, особливості перебігу ВХ, а також індивідуальну вісцеральну чутливість пацієнта клінічна, картина видається малоінформативною.
   

Симптоми, що свідчать про можливість ускладнень пептичної виразки:

• гематемезіс — блювота у вигляді «кавової гущі»;
• дьогтьоподібні(-ий) випорожнення (кал) чорного кольору;
• виникнення гострого «кинджального» болю в епігастральній ділянці, що супроводжується розвитком колаптоїдного стану;
• поява стійкого болю, що втратив попередній зв’язок із прийомом їжі, супроводжується підвищенням температури тіла, підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
   

Діагностика виразкової хвороби, вкрай важлива для постановки діагнозу та призначення відповідного лікування

Лабораторні дослідження:

1. Клінічний аналіз крові з визначенням ретикулоцитів і тромбоцитів; установлення групи крові (гематологічна панель)
2. Аналіз калу на приховану кров
3. Визначення в крові рівнів заліза та глюкози
4. Бажано визначення в крові рівнів пепсино­гену‑1, гастрину та гістаміну; за показаннями досліджується імунологічний статус.

Інструментальні дослідження:

1. Езофагогастродуо­деноскопія (ЕФГДС), гістологічне й ендоскопічне дослідження
2. Рентгенографія шлунка та ДПК
3. Комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини
4. Ультра­звукове дослідження (УЗД) паренхіматозних органів черевної порожнини, дослідження секреторної функції шлунка.

Усім пацієнтам із підозрою на виразкову хворобу за відсутності протипоказань із метою підтвердження діагнозу рекомендують проведення ЕФГДС. Цьому методу дослідження віддається перевага у разі як первинного, так і подальшого спостереження.

Пацієнтам із підозрою на виразкову хворобу та за наявності протипоказань до проведення ендоскопічного дослідження для підтвердження діагнозу й оцінки моторно-евакуаторної функції шлунка (перистальтики, часу спорожнення) рекомендують рентгенографію шлунка та ДПК.

Хворим із підозрою на перфорацію виразки з метою підтвердження призначають проведення КТ органів черевної порожнини. За неможливості його проведення рекомендується виконання УЗД й оглядової рентгенографії органів черевної порожнини.

УЗД паренхіматозних органів черевної порожнини дає можливість отримати додаткові відомості про стан гепатобіліарної системи та підшлункової залози, ­виключити механічну дуоденальну недостатність (артеріо­мезентеріальну компресію, збільшення заочеревинних лімфовузлів, кіст) й іншу органічну патологію органів черевної порожнини.

Дослідження секреторної функції шлунка має важливе значення при визначенні оптимальної схеми лікування. Зазвичай використовують рН‑­метрію різних відділів шлунка та ДПК за допомогою багатоканального рН‑зонда.

Визначення  Н.pylori

Інвазивні тести (біопсія)

1. Мікробіологічний метод – посів біоптату слизової оболонки на диференційно-діагностичне середовище.
2. Морфологічний метод – золотий стандарт діагностики H. Pylorі.
3. Гістологічний метод – забарвлення бактерій у гістологічних зрізах слизової оболонки. Метод дає змогу  виявити наявність Н. pylori й кількісно визначити ступінь обсіменіння.
4. Цитологічний метод
5. Біохімічний метод (швидкий уреазний тест) – визначення уреазної активності в біоптаті з різних відділів слизової оболонки шлунка
6. Молекулярний метод – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), чутливість і специфічність – 100%.

Неінвазивні тести

1. Уреазний дихальний тест – ​визначення в повітрі, що видихається, ізотопів 13C або 14C, які виділяються в результаті розщеплення в шлунку міченої сечовини під дією уреази H. pylori. Час проведення – ​близько 20 хв, чутливість – ​88-95%, специфічність – ​­95-100%.
2. Імунологічний метод – ​визначення антитіл до H. Pylori. Найбільше значення має ­імуноферментний аналіз. Дає змогу виявити антитіла класу G або A в сироватці чи капілярній крові. Метод може бути використаний для скринінгу з метою епідеміологічних досліджень поширеності H. pylori та виявлення груп ризику розвитку гастродуоденальної патології, що асоційована з H. pylori, особливо безсимптомної, а також у разі ВХ, ускладненої кровотечею. Оскільки рівень IgG‑антитіл залишається підвищеним протягом декількох місяців після ерадикації H. pylori, метод не придатний для оцінки її ефективності.
3. Визначення антигену H. pylori в калі за допомогою імуноферментного аналізу. Чутливість і специфічність копрологічного експрес-тесту становить близько 92%. Метод дає можливість ефективно та швидко оцінити ефективність ерадикаційної терапії. 

Алгоритм дій лікаря будь-якої ланки та спеціалізації:

1. Зібрати анамнез, і при цьому оцінити:

• Наявність типових симптомів пептичної виразки.
• Наявність симптомів, що свідчать про можливість розвитку ускладнень пептичної виразки.
• Наявність симптомів інших органічних (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), рак шлунка) та функціональних уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (функціональна диспепсія, диспепсія, індукована застосуванням лікарських засобів, функціональне блювання тощо).
   

2. Призначити лабораторні методи обстеження:

Обов’язкові:

• Клінічний аналіз крові з визначенням ретикулоцитів і тромбоцитів;  групи крові.
• Аналіз калу на приховану кров
• Визначення в крові рівнів заліза та глюкози.
   

Бажані:

• Визначення в крові рівнів пепсино­гену‑1, гастрину та гістаміну.

3.Призначити інструментальні методи дослідження:  Езофагогастродуоденоскопію, як основний метод дослідження.

ЕФГДС дає можливість провести прицільну біопсію. Отримати матеріал та  провести подальше  гістологічне й ендоскопічне дослідження. Цитологічний метод  та Молекулярний метод – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), чутливість і специфічність якого – 100%.  (матеріали для дослідження:  біоптат слизової оболонки; можливі – шлунковий сік, слина, зубний наліт, фекалії.) Дозволяють максимально точно визначити наявність  H.pylori.

4. Направити пацієнта на консультацію до:

• Гастроентеролога — при пептичній виразці шлунка, при рецидивному та ускладненому перебігу пептичної виразки, невдалій ерадикації інфекції H. рylori.
• Хірурга — за наявності ознак ускладнень пептичної виразки: шлунково-кишкової кровотечі, стенозу воротаря, пенетрації, перфорації.
• Онколога — при виявленні ознак злоякісної виразки шлунка (ЕГДС)
   

Лікування:

Метод лікування, спосіб прийому та дозування лікарських засобів визначаються перебігом захворювання та індивідуальною відповіддю пацієнта, наявністю інфекції H. pylori.

Антихелікобактерна терапія при виразці шлунка призначається тільки після отримання результатів морфологічного дослідження біоптатів з краю виразкового дефекту, що свідчать про доброякісний характер виразки. За необхідності призначається симптоматичне лікування.

*Устінов О.В. 

ІПП: омепразол, пантопразол, єзомепразол тощо. Що таке терапія «порятунку»? (призначають у разі відсутності ерадикації інфекції H. pylori після другого курсу лікування): ІПП у стандартній дозі 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу або рифабутин 300 мг 1 раз на добу впродовж 10–14 днів.

Особливості фармакотерапії при пептичній виразці

•  Доцільне призначення пробіотиків в період антихелікобактерної терапії протягом 14 днів, оскільки вони підвищують ефективність ерадикації та запобігають розвитку дисбіотичних порушень кишківнику.
•  Після проведення ерадикаційної терапії пептичної виразки, асоційованої із застосуванням НППЗ, необхідне призначення ІПП у стандартній дозі або антагоністів Н2 — рецепторів у подвійній дозі; додатково можуть бути призначені сукральфат або вісмуту субцитрат. Тривалість лікування — 14–28 днів залежно від локалізації виразки.
•  У разі неускладненої пептичної виразки дванадцятипалої кишки подальше застосування ІПП не потрібне.
•  До отримання результатів біопсії для полегшення симптомів пептичної виразки за необхідності можуть бути призначені антагоністи Н2-рецепторів, антациди, альгінати, спазмолітичні засоби.
   

Загальні рекомендації для пацієнта щодо режиму  харчування й профілактики

1. Раціональне харчування. Уникати переїдання, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячу та дуже холодну їжу. Приймати її слід не кваплячись, ретельно пережовувати. Їжа має бути зварена у воді або на пару, окремі страви можна запікати, але без скоринки. Приймати їжу слід 4–5 разів на день в один і той же час.
2. Слід відмовитися від тютюнопаління та вживання алкоголю.
3. Уникати вживання продуктів, що призводять до надмірної секреції шлункового соку (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирні, смажені, гострі страви, газовані напої, кислі соки, маринади).
4. По можливості уникати негативних емоцій, намагатися змінити ставлення до них й реагування на ті чи інші події. Рекомендують  допомогу у вигляді психотерапії і консультування у спеціаліста (психіатра, психолога).
5. Медикаментозно-профілактичне лікування (осінньо-весняний період та терапія на вимогу).
6.  Використання препаратів НПЗП-  тільки за призначенням лікаря.

Літературні джерела:

• https://health-ua.com/article/62964-virazkova-hvoroba-shlunka-tadvanadtcyatipalo-kishki
• https://www.umj.com.ua/article/87313/algoritm-dii-likarya-pri-nadanni-medichnoi-dopomogi-doroslim-xvorim-na-peptichnu-virazku-shlunka-ta-dvanadcyatipaloi-kishki
• https://health-ua.com/article/62210-virazkova-hvoroba-shlunka--ta-dvanadtcyatipalo-kishki--aspekti-dagnostiki 
• https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2014_613ykpmd_peptvyr.pdf